Zona - Prof. Dr. Ertuğrul Aydemir

Herpes Zoster, bölgesel yerleşimi nedeniyle Zona veya Kuşak Hastalığı adıyla da anılır. Ayrıca ağrısıyla ünlü hastalığı tanımlamak için ülkemizde “Gece Yanığı”, Norveç’te “Cehennemden güller kemeri”, Danimarka’da “Cehennem ateşi” isimleri kullanılır.

Suçiçeği (varicella)-zoster virüsü etkendir. Virüsün vücuda ilk girişi sonucunda “Suçiçeği” hastalığına neden olur. Hastalık geçince virüs sinir hücrelerinin köklerinde yerleşir ve uzun yıllar hastalık yapmadan kalır.

Vücut direncinin düştüğü durumlarda (yaş, direnç düşürücü ilaçlar, kaza, yaralanma, ateşli hastalık, yoğun ruhsal bunalım vb) “Herpes Zoster” yani Zona hastalığı ortaya çıkar.

Zona, orta hattın sağ veya solunda olmak üzere en çok göğüs, kalça ve yüzde yerleşir. Fakat tuttuğu sinirlerin yerleşimine göre vücudun her yerinde de yerleşebilir. Yüzde yerleştiğinde ağız içinde veya gözde de belirtiler olabilir.

Zona hastalığının çıkacağı alanda önce bir ağrı, yanma, batma ile başlar. Ateş, kırıklık, baş ağrısı görülebilir.1-5 gün sonra bölgede parça parça kızarıklıklar ve sonra da buların üstünde içi saydam bir sıvı ile dolu, 1-3mm çaplı, bir araya gelerek gruplar yapmış veziküller ortaya çıkar.

Zamanla açılan veziküllerin içindeki sıvı kurur ve sarımsı kabuklar yapar. Bu dönemde ağrı bütün şiddetiyle kendini gösterir. Tam iyileşme 2-3 haftada olursa da, ağrı daha geç geçer, hatta bazen 6 ay veya daha uzun zaman da çok rahatsız edici biçimde sürebilir.

Tedavi

Virüslerin üremesini durduran ilaçlar günümüzde çok yararlı olmaktadır. Ne kadar erken başlanırsa etkinlik o kadar daha iyi olur, hastalık hızlı ve eziyetsiz iyileşir, ağrı çok az olur ve ağrının uzama tehlikesi de azalır.  Uzayan ağrı için özel tedaviler gerekir, zona için bir ağrı uzmanının da fikri alınabilir.

Tedavinin amacı, viral bölünmenin, buna bağlı olarak viral yükün azaltılması, iyileşmenin hızlandırılması, akut ağrı ve PHN’nin şiddet ve süresinin azaltılması, komplikasyonların azaltılması, immün yetmezliği olanlarda deri ve iç organ yayılması riskinin önlenmesidir.

Zona tedavisine erken başlanması çok önemlidir. Tedavinin ana parçası, gerekli olan hastalarda sistemik spesifik antiviral tedavidir. Bunun yanı sıra yerel tedavi ve ağrı desteği de çok önemlidir.

Alman dermatoloji derneği yaş (50<), cins (K), 50’nin üzerinde vezikül, hemorajik veziküller ve kranyal ve sakral dermatomların tutulumu kriterleri esas olmak üzere bir puanlama sistemi geliştirmiştir.

Sistemik Tedavi

Antiviral Tedavi

50> Semptomatik tedavi yeterli olabilir.  Spesifik tedavi tartışmalıdır. Ağır HZ, + atopik D, yayılma eğiliminde olan, birden fazla alanı tutan HZ;

50 veya oftalmik tip, baş boyun yerleşimi tam tedavi

4 çeşit oral antiviral vardır ve hepsi de nükleik asit sentezini bozarak viral bölünmeyi önlerler.

Asiklovir, Valasiklovir, Famsiklovir ve Biruvidin. Bu ajanlar, en az asiklovir (günde 5 kere 800 mg) kadar veya ondan daha fazla etkilidir, çünkü, daha iyi emilirler ve daha yüksek kan düzeylerine ulaşırlar ve Asiklovir kadar emniyetlidirler.

Eğer bir kontrendikasyon yoksa, tercih edilirler. Valasiklovirin biyoyararlanımı asiklovirinkinden (%20) daha iyidir. Dördünün de etkinlik ve güvenlik açısından çok farkları yoktur. Kullanım ve etkinlik avantajları ve oral absorbsiyonun daha zayıf olması nedeniyle asiklovir kullanımı azalmıştır.

Kıyaslamalı bir çalışmada akut ağrıda valasiklovirin, asiklovire belirgin üstün olduğu gösterilmiştir. Aslında bu konuda bir ilk sayılabilecek asiklovire göre diğer üç ürün de hem biyoyararlanım hem etkinlik ve hem de kullanım kolaylığı açısından üstündür.

Bunların arasından Famsiklovir daha az reçetelenmektedir. Bu ilaçlar yalnızca virüs varlığında ve virüsler aktif olarak bölünme fazındayken etki ederler, bu fazın dışında etkili olamazlar. Bu nedenle koruyucu olarak kullanılamazlar.

Valasiklovir en iyi etkili olan ilaçlardan biridir. Tedaviye olabildiğince erken (48-72 saat) başlanmalıdır. Yaygın HZ, immün yetmezlik, yaşlılık vb durumlarda bu süre aşılmış olsa da kullanılmalıdır. Akut ağrıya yardımcı olur, iyileşme süresini belirgin ölçüde hızlandırır, sikatrisi önler.

Kronik ağrıya etkisi, diğer ürünlerde olduğu gibi tartışmalı olmakla birlikte, genel olarak azalttığı düşünülmektedir ve en iyi etki, döküntünün çıkışından sonraki 72 saat içinde başlandığında elde edilmektedir.

Normal hastalarda Valasiklovir 1gx3x7gün kullanılır, 1000mg’lık yeni tabletler kullanım kolaylığını arttırmıştır. Valasiklovirle tedavi ettiğim hastalarda, eğer başvuru erken dönemde yapıldı ve tedaviye vaktinde başlandıysa iyileşme sürecinin belirgin ölçüde kısaldığı ve akut ağrının azalmasıyla sürecin çok daha rahat atlatıldığını gözledim.

Kronik ağrı için ise gözlemlerim yeterli sayılmaz, çünkü tüm riskli olgularda PHN’yi önleyebilmek için algolojinin erken dönemde yardımını almayı yeğliyorum. Yan etki ve tolerans açısından ise hastalarımın hiçbirinde ciddi bir sorun gelişmedi.

Antienflammatuar tedavi

Sistemik kortikosteroidler akut ağrıyı azaltırlar fakat kronik ağrıya etkileri gösterilememiştir. Kontrendikasyon yoksa normal erişkinde antiviral tedaviye ek olarak kullanılabilir. 60mg/günà 30 vb. Oftalmik zosterde fasyal paralizi ve kranyal polinöriti önlemek için antiviralle birlikte kullanılabilir.

Analjezikler

Akut ağrı PHN için risk faktörü kabul edilir. Analjezi şarttır.

  • Opioidler kullanılabilir.
  • Antikonvulsanlar
  • Trisklik antidepresanlar.
  • Gabapentin akut ağrı için yararlıdır, opioidlerle kombine kullanılabilir. PHN önlemede yararsızdır. Gabapentin-Tramadol kombinasyonu akut ağrıda daha iyidir fakat, PHN riskini azaltmada tek başına gabapentine avantaj sağlamamıştır.

Yerel tedavi

  • Soğuk kompres
  • Islak pansuman
  • Yerel antiviral etkisiz
  • Steroid ve pomat bazlı ürünler gereksiz ve olumsuz.

PHN

Akut ağrının kontrolünün PHN gelişmesine yol açtığı düşünülen mekanizmaları önleyerek PHN’yi azaltabileceği düşünülmektedir. Sistemik antivirallere erken başlanması PHN gelişimini önemli ölçüde azaltabilmektedir.

Akut ağrının sürekliliğinin kronikleşmeye yol açacağı düşünüldüğü için ek olarak analjezikler, NSAİ’ler, trisiklik antidepresanlar, antiepileptikler, gabapentin veya pregabalin verilebilir, C liflerinin dejenerasyonu önlenmeye çalışılır. ama hiçbir tedavinin PHN üzerinde etkisi belli değildir.

Ümit veren bildiriler olmakla birlikte kontrollü çalışma çok azdır. Zaman zaman sempatik bloklar da gerekebilmektedir.

Erişkinlerde aşılama PHN’yi engelleme açısından yararlı görülmektedir. 35.000 kişilik bir çalışmada hem HZ gelişimi (%51), hem HZ sorunları (%61), hem de PHN gelişmesi açısından plaseboya göre etkin olmuştur.

Varisella aşılamasının çocuklarda % 85 -90 oranlarında varisella gelişimini engellediği gösterilmiştir. Buna karşılık toplumda varisella azaldıkça zoster insidansının artabileceği korkusu vardır. Çünkü yakın zamanlarda varisella virüsüyle temasta bulunmanın zostere karşı koruyucu olduğu ileri sürülmektedir. Bu yüzden ikinci bir aşılamanın yararlı olabileceği düşünülmektedir (Zostavax).

PHN bir kere oturdu mu zordur.

Yerel:

  • %5 lidokain 2×1
  • EMLA oklüzyon 1×1
  • Kapsaisin (substance P’yi azaltır) nosiseptif reseptörlerin terminallerini inaktive eder. Etkili olabilir fakat baştan şiddetli yanma yapması kullanımı engelleyicidir.

Sistemik:

  • Gabapentin : % 50 hastada, yaklaşık %50 azalma
  • Pregabalin daha hızlı etki,daha az yan etki, etkileşim az, ön planda yeğlenenlerdendir.
  • Triskilik antidepresanlar: (amitriptilin 75-150mg/gün, nortriptilin, desipramin) % 44 hastada orta veya iyi ağrı azalması, yan etkilere dikkat.
  • SRSI grubu ile sonuçlar pek iyi değildir.
  • Opioidler- Oksikodon iyi etki, yan etki? Tramadol.
  • TENS
  • Sinir bloğu

Herpes Enfeksiyonları

Herpes virüs enfeksiyonları dünyada en yaygın görülen bulaşıcı hastalıklardandır. Bu virüslerin en önemli özelliği, bir kere bulaştığı kişilerde ömür boyu kalarak, zaman zaman yineleyen herpes simpleks (uçuk), genital herpes ve herpes zoster gibi hastalıklara neden olmalarıdır.

Herpes virüslerin 8 tipi olmakla birlikte HSV tip 1 (Klasik uçuk), HSV tip 2 (genital herpes) ve Varicella-Zoster (suçiçeği-herpes zoster) olmak üzere üç tipe sık rastlanır. Çoğu orolabial herpes olgusunun etkeni olan HSV-1 enfeksiyonu, genital herpes olgularının çoğunun etkeni olan HSV-2 infeksiyonundan daha sıktır.

Erişkinlerin % 30 ile % 95’i (test edilen ülke ve gruba bağlı olmak üzere) HSV-1 için seropozitiftir. HSV-2 için seroprevalans daha düşüktür ve cinsel aktivitenin başlangıç yaşında ortaya çıkar.

Hastalığa yakalanan bireylerin yaklaşık % 65’i bunun farkında değillerdir. Ayrıca genital herpese yakalananların önemli bir kısmı, korku veya utanma, gibi nedenlerle hastalıklarını saklayabilirler.

Özellikle tip 2 virüs bulaşmalarında doktora başvuran hasta sayısı virüsü taşıyan hasta sayısının çok altındadır. Farklı ülkelerde farklı oranlarda HSV enfeksiyonu sıklığı görülmektedir.  Ülkemizde yapılan bir çalışmada HSV tip 1 taşıyıcılığı oranı % 86 olarak bulunmuştur.

HSV tip 1 (Klasik uçuk) daha çok ağız, burun ve çevresinde görülür.  HSV tip 2 ise büyük çoğunlukla cinsel organlar ve anüs çevresinde görülür.

Herpes virüsleri, yakın temasla bulaşır. Özellikle deri veya ağız ve cinsel organ mukozalarındaki yara, sıyrık vb bulaşmayı kolaylaştırır.  HSV tip 1 özellikle bebeklik yaşında daha fazla olmak üzere öpmeyle çok bulaşır. HSV tip 2 ise büyük çoğunlukla erişkinlerde ve cinsel ilişkiyle bulaşır. Havlu, mendil vb ortak eşya kullanımı da bulaşmaya neden olabilir.

Deriye bulaşan virüsler, sinir lifleri boyunca ilerleyerek, sinir köklerine yerleşirler.  Burada sessiz sürdürdükleri yaşamları boyunca, zaman zaman giriş yerlerine doğru sinir lifleri boyunca ilerleyerek hastalık belirtilerini yaparlar.

Virüsleri yok etmek olanağı olmadığı için tedavi hastalıkların çıkışını önleyebilmek, daha hafif ve kısa sürede geçmesini sağlamak ve sıklığını azaltmak amacıyla yapılır. Tedavide yerine göre sistemik veya bazen de yerel veya ikisi bir arada olmak üzere virüs üremesini önleyen (antiviral) ilaçlar kullanılır.

Herpes Labiyalis (Uçuk)

Herpes virüs grubundan “Herpes Simpleks Virüs” (HSV) Tip 1 büyük çoğunlukla uçuğun etkenidir. Çok seyrek olarak tip 2 de etken olabilir.

Dünya nüfusunun yaklaşık % 80’inin yaşamları boyunca en az bir kere uçuk geçirdiği bilinmektedir. Ülkemizde de her yıl yaklaşık 8 milyon insanın uçuk nedeniyle sıkıntı çektiği sanılmaktadır.

Ön belirtilerle açık yaranın kapanması arasındaki dönemin tamamında bulaşıcıdır. Öpme en sık bulaşma şeklidir. Özellikle bebeklere, erişkinler tarafından öpmeyle bulaştırılabilir.  Ayrıca hastanın kullandığı havlu, kaşık, çatal vb ile veya eller aracılığıyla başka yerlere de bulaştırılabilir.

Uçuk virüsünün ilk bulaşmasında genellikle hastalık ortaya çıkmaz, ancak % 1 hastada hastalık görülür ki bu da sonra çıkabilecek olan yineleyici herpeslere göre çok şiddetli seyreder ve uzun sürer.

Virüsler bölgeye yakın sinir köklerine yerleşir.  Zaman zaman vücut direncinin düştüğü dönemlerde (ateşli hastalık, ruhsal stres, çarpma, vurma vb) giriş yerine yakın belirtilerle kendini gösterir.

Herpesin çıkacağı alanda yaklaşık bir gün önceden karıncalanma, yanma, batma, sızlama hissedilir. Sonra hafif bir şişmeyle birlikte kızarıklık ortaya çıkar, bunu içi sıvı dolu, 1-3 mm kabarcıklar izler. Bunlar, konuşurken, yerken ağrı sızı yapabilir. Zamanla kabarcıklar açılıp sızıntılar ve sonra da kuruyup, çirkin görünüşlü kabuklar yaparlar.

Tedavi: 

Virüslerin üremesini durduran yerel veya sistemik antiviraller kullanılır.  Yerel olarak uygulanan kremler, eğer veziküller çıkmadan önce tedaviye başlanır ve usulünce kullanılırsa asiklovir (5kez/gün, pensiklovir/2 saat arayla) çok yararlıdır.

Bunların yeterli olmadığı durumlarda yine belirtilerden önce başlamak kaydıyla antiviral oral tedavi (Asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir) kullanılabilir.

Asikloıvirin etkisi ve biyoyararlanımı diğerlerine göre daha zaytıftır. Prodromal dönemin başlamasıyla birlikte başlanan 1 günlük, günde 2 kere 2 gr valasiklovir ile tedavi, basit ve etkili bir oral rejimdir.

Uygulanan hastalarda hem etkinlik hem de kullanım kolaylığı açısından büyük rahatlık sağlamaktadır. Sık orolabial herpes simpleks öyküsü olan hastalarda cerrahi girişimlerden önce düzenli olarak profilaksi yapılır, günde 2 kere 500 mg valasiklovir iyi bir profilaktik seçenek olup, girişimden 24 saat önce veya girişim sabahı başlanıp 10-14 gün süreyle kullanılmalıdır.

Kayak veya tropikal tatiller ve ciddi dental girişimlerden önce de aynı dozlarda profilaksi verilmelidir. Orolabiyal herpesin yılda 10’un üzerinde yinelediği durumlarda, yıl boyu düşük doz (500 mg) valasiklovir kullanımıyla uçuk çıkışı için baskılama tedavisi uygulanabilir, tamamen önleyemese de % 50 veya daha üzerinde iyilik sağlayabilir.

Genital Herpes

Etken büyük çoğunlukla HSV (herpes virüs) tip 2’dir, çok az bir kısmında tip 1 olabilir.

Düşünüldüğünden çok yaygındır, çünkü hastaların çoğu utandıklarından ya da korktuklarından doktora başvurmazlar.  ABD’de nüfusun % 20’si bu virüsle bulaşmış durumdadır.

Ülkemizde yapılan bir çalışmada 2200 kişilik bir grubun % 5’inde taşıyıcılık saptanmıştır ve bu kişilerin % 80’i bu durumun farkında değildir. Belirtilerin çıkmamış olması veya çıksa da fark edilmemiş veya tanınmamış olması bunun nedeni olabilir.

Bulaşma çok büyük çoğunlukla cinsel ilişkiyle olur, eşyalar veya eller aracılığıyla bulaşma enderdir.

Cinsel organlarda yara, sıyrık vb bulunması bulaşmayı kolaylaştırır. Cinsel ilişki sırasında prezervatif (kondom, kaput) kullanılması bulaşmayı tamamen olmasa da önemli ölçüde önler.

Klasik uçuktakine benzer. İlk bulaşmada belirti ancak % 1 oranında ve şiddetli olarak çıkar, 1-4 hafta sürebilir. Daha sonra yine direnç düşüklüğü yapan durumlarda (ateşli hastalık, ruhsal çöküntüler, aşırı yorgunluk, bölgesel zedelenmeler vb) yineleyen uçuk belirtileri çıkar.

Önce yanma, batma, kaşıntı yakınmaları ve aynı bölgede 24 saat içinde kızarıklıklar ve üzerinde içi saydam sıvı dolu kabarcıklar oluşur. 5-7 gün içerisinde kuruyarak yavaş yavaş iyileşir.

Genital herpes bazen ağrılı olabilir. Bazen yalnızca sızlayan sıyrıklar şeklinde fark edilebilir veya özellikle kadınlarda hiç fark edilmeyebilir. Bazen baş ağrısı, ateş ve kırgınlıkla birlikte de olabilir.

Tedavi:

Tedavide, herpes simplekste olduğu gibi virüsleri vücuttan yok etme şansımız yoktur. Amaç genital herpes ataklarının sıklığını ve şiddetini azaltarak hastaya verdiği rahatsızlığı azaltmak, hastayı rahatlatmaktır.

Tedaviye erken başlamak (belirtiler çıkmadan, yanma, sızlama vb döneminde) etkinliği çok arttırır. Kremlerin yeterli olamadığı durumlarda (çoğu kez böyledir) oral antiviraller aynı şekilde etkin bir biçimde kullanılabilir.

Tedaviye yine belirtiler ortaya çıkmadan prodromal dönemde başlanmalıdır. Valasiklovir 3gün/2x500mg veya 1 günlük, günde 2 kere 2 gr valasiklovir ile tedavi, basit ve etkili bir oral rejimdir.

Günde 500 mg valasiklovir (yılda ≥ 10 atak geçiren kişiler için 1000 mg/gün) etkili olan alternatiflerdir. Ayrıca, kronik baskılayıcı tedavi, asemptomatik bulaşmayı yaklaşık % 95 oranında azaltır.

On yıl süreli baskılayıcı tedavi sonrasında, hastaların büyük bir kısmı, atakların sıklığında önemli bir azalmayla birlikte tedaviyi kesebilir. Kronik baskılayıcı tedavi oldukça güvenlidir ve laboratuar izlemi gerekli değildir.

Erişkinlerde, verdiği sıkıntı dışında tehlikesi ve zararı olmayan hastalık yenidoğan bebeklerde ölümcül sorunlara yol açabilir. Bu nedenle HSV tip 2 taşıyıcısı gebeler, çok yakından takip edilerek çocuğa bulaşma önlenmelidir.